Compilare la scheda in ogni sua parte e in stampatello


Io sottoscritto  
 
in qualità di genitore esercente la potestà o soggetto esercente la potestà sul
 
minore
 
DICHIARO
 
che nulla osta a rilasciare la seguente autorizzazione, assumendomi ogni responsabilità in ordine alla mancata veridicità di quanto dichiarato.
Dichiaro altresì di assumermi la responsabilità di autorizzare con la presente:
  • la partecipazione del minore al Concorso di poesia "III Festival della Poesia dei Ragazzi” indetto, per l’anno scolastico 2011-2012, dall'Assessorato alla Famiglia, all’Educazione e ai Giovani di Roma Capitale in collaborazione con Centro Culturale Laurentum;


  • l’utilizzo e la pubblicazione dei testi prodotti dal minore per tale Concorso, nelle forme e nelle quantità stabilite dagli organizzatori del Concorso, a titolo gratuito, accettando inoltre di non avere nulla a che pretendere, ad alcun titolo presente e futuro, relativamente a dette iniziative;


  • l’utilizzo e la pubblicazione dell’eventuale materiale creativo (elaborati grafici/disegni/testi) realizzato dal minore durante l’evento di premiazione di tale Concorso, nelle forme e nelle quantità stabilite dagli organizzatori del Concorso, a titolo gratuito, accettando inoltre di non avere nulla a che pretendere, ad alcun titolo presente e futuro, relativamente a dette eventuali iniziative;


  • la ripresa del minore durante l’evento di premiazione di tale Concorso, da parte di fotografi, emittenti radiofoniche/televisive, testate giornalistiche locali o nazionali e portali web, rinunciando a richiedere qualsiasi diritto di ripresa fotografica, fonografica e radiotelevisiva avvenuta durante tale evento e intendendo l’eventuale ripresa fotografica, fonografica e radiotelevisiva e il relativo utilizzo di materiale fotografico/audio/video gratuiti.
 
AUTORIZZO
 
il Centro Culturale Laurentum a utilizzare e pubblicare, sia in versione cartacea sia multimediale (internet, radio e televisione), i testi prodotti dal minore __________________________________, per il Concorso di poesia “Il Festival della Poesia dei Ragazzi”, il materiale creativo (elaborati grafici/disegni/testi) realizzato dal minore, durante l’evento di premiazione di tale Concorso, e la ripresa del minore suddetto, tratta dal materiale fotografico/audio/video realizzato durante la registrazione dell’evento di premiazione, in contesti ancora da definire e non lesivi della dignità del minore.

Dichiaro con la presente di accettare tutte le norme contenute nel Bando di Concorso.
 
 
________________________   In fede ___________________________________
(luogo e data)   (il genitore o esercente la potestà sul minore)
 
 
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