Nome
Cognome
Nato a Prov.
Data di nascita
Indirizzo
Città Prov.
Cap
Telefono
Cellulare
Fax
E-Mail
Se minorenne compilare i dati relativi a un genitore o a chi esercita la patria potestà:
Nome e cognome del genitore o di chi ne esercita la patria potestà
Telefono


Numero di poesie con cui si partecipa


Dati dell’istituto scolastico
Nome Istituto scolastico
Nome e cognome del dirigente scolastico
Indirizzo
Città Prov.
Cap
Telefono
I partecipanti, mediante la firma sottostante, autorizzano l'utilizzo dei dati personali così come previsto dal Dlgs 196/03.
Il Centro Culturale Laurentum informa inoltre i partecipanti che, sempre in ottemperanza di quanto previsto dal DLgs 196/03, i loro dati saranno utilizzati ai soli fini promozionali e che in qualsiasi momento potranno richiederne l'aggiornamento e/o la cancellazione.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Firma di autorizzazione, in caso di minore, da parte di chi ne esercita la patria potestà

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
Stampa Stampa

Si informa che i campi in grassetto debbono essere tutti compilati