Nome
Cognome
Nato a Stato
Data di nascita
Indirizzo
Città Stato
Cap
Telefono
Cellulare
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E-Mail
Se minorenne compilare i dati relativi a un genitore o a chi esercita la patria potestà:
Nome e cognome
Telefono

Si dichiara di partecipare con (inserire il numero di poesie con cui si partecipa – max tre):

poesie inedita in lingua italiana
poesie inedita in vernacolo

Si dichiara di partecipare in qualità di:

italiano residente all’estero
oriundo (cittadino straniero di origine italiana)
I partecipanti, mediante la firma sottostante, autorizzano l'utilizzo dei dati personali così come previsto dal Dlgs 196/03.
Il Centro Culturale Laurentum informa inoltre i partecipanti che, sempre in ottemperanza di quanto previsto dal DLgs 196/03, i loro dati saranno utilizzati ai soli fini promozionali e che in qualsiasi momento potranno richiederne l'aggiornamento e/o la cancellazione.

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Firma di autorizzazione, in caso di minore, da parte di chi ne esercita la patria potestà

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Si informa che i campi in grassetto debbono essere tutti compilati